Tratamento Moderno para Acalasia e Megaesôfago
O que é a POEM?
A Cardiomiotomia Endoscópica Perioral (POEM) representa uma revolução no tratamento da acalasia e megaesôfago, sendo um procedimento endoscópico minimamente invasivo que permite o corte controlado das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior através da cavidade oral. Esta técnica inovadora foi desenvolvida como alternativa menos invasiva à cirurgia laparoscópica tradicional, oferecendo excelentes resultados funcionais com menor morbidade e recuperação mais rápida. O procedimento utiliza a via endoscópica natural para criar um túnel submucoso no esôfago, através do qual é realizada a divisão seletiva das fibras musculares responsáveis pela obstrução funcional. A POEM permite tratamento definitivo da acalasia sem necessidade de incisões abdominais, preservando a anatomia esofágica e proporcionando alívio duradouro dos sintomas. Esta técnica representa um marco na evolução do tratamento endoscópico, combinando a eficácia da cirurgia com a menor invasividade dos procedimentos endoscópicos.
Indicações para POEM
A POEM está indicada principalmente para pacientes com acalasia de todos os tipos, especialmente aqueles com acalasia tipo II e III, que apresentam melhor resposta ao procedimento. Pacientes com megaesôfago secundário à acalasia, independentemente do grau de dilatação esofágica, são candidatos ideais para o procedimento.
Este procedimento é particularmente vantajoso para pacientes jovens que se beneficiariam de uma solução definitiva e duradoura, evitando procedimentos repetidos como dilatação pneumática. Pacientes com acalasia recidivante após tratamentos prévios, incluindo dilatação pneumática ou injeção de toxina botulínica, podem ser eficazmente tratados por POEM.
A técnica também é indicada para pacientes com espasmo esofágico difuso e outros distúrbios da motilidade esofágica que não respondem adequadamente ao tratamento clínico. Pacientes com alto risco cirúrgico que não são candidatos para laparoscopia podem se beneficiar da POEM devido à menor invasividade. A presença de cirurgias abdominais prévias que dificultariam o acesso laparoscópico também representa indicação preferencial para POEM. Pacientes com anatomia esofágica complexa ou esôfago muito dilatado, que apresentariam maior dificuldade técnica para cirurgia laparoscópica, são excelentes candidatos para o procedimento endoscópico.
Contraindicações para POEM
Existem contraindicações específicas que devem ser cuidadosamente avaliadas antes da realização da POEM. Pacientes com esofagite grave ou úlceras esofágicas extensas apresentam risco aumentado de complicações e devem ter essas condições tratadas antes do procedimento.
Distúrbios graves de coagulação ou uso de anticoagulantes que não podem ser suspensos representam contraindicação devido ao risco de sangramento durante a criação do túnel submucoso.
Pacientes com varizes esofágicas ou hipertensão portal não controlada têm risco significativamente aumentado de sangramento e não devem ser submetidos ao procedimento. Condições clínicas instáveis, incluindo insuficiência cardíaca descompensada ou pneumopatia grave, podem impedir a realização segura do procedimento sob sedação profunda.
Anatomia esofágica severamente alterada por cirurgias prévias ou radioterapia pode tornar o procedimento tecnicamente impossível ou excessivamente arriscado. Pacientes com suspeita de malignidade esofágica devem ser adequadamente investigados antes de qualquer procedimento terapêutico.
Gravidez representa contraindicação relativa devido aos riscos da sedação e radiação. A falta de experiência adequada do endoscopista em POEM constitui contraindicação absoluta, uma vez que se trata de procedimento de alta complexidade técnica com curva de aprendizado específica.
Como é Realizado o Procedimento
A POEM é realizada sob sedação geral com intubação orotraqueal para garantir controle adequado das vias aéreas e ventilação durante o procedimento. O paciente é posicionado em decúbito dorsal e o procedimento inicia com endoscopia diagnóstica para avaliação da anatomia esofágica e identificação do local ideal para criação do túnel.
Utilizando eletrocautério especializado, é realizada uma incisão mucosa de aproximadamente 2cm, localizada cerca de 10-15cm acima da junção esofagogástrica. Através desta incisão, inicia-se a criação de um túnel submucoso utilizando dissecção cuidadosa com instrumentos endoscópicos específicos, incluindo facas endoscópicas e sistemas de coagulação. O túnel é estendido distalmente até ultrapassar a junção esofagogástrica em aproximadamente 2-3cm no estômago. Durante a criação do túnel, é fundamental manter a integridade da mucosa esofágica para evitar comunicação com o lúmen esofágico.
Uma vez completado o túnel, procede-se à divisão seletiva das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior, preservando as fibras longitudinais externas. A miotomia é realizada de forma controlada, dividindo completamente as fibras circulares responsáveis pela obstrução funcional. Após completar a miotomia, a incisão mucosa inicial é fechada utilizando clipes endoscópicos ou sutura endoscópica.
O procedimento geralmente dura entre 60 a 120 minutos, dependendo da complexidade anatômica e experiência do cirurgião.
Possíveis Riscos e Complicações
A POEM, embora seja um procedimento minimamente invasivo, apresenta riscos específicos que devem ser conhecidos pelo paciente. O pneumotórax é uma complicação relativamente comum, ocorrendo em aproximadamente 10-15% dos casos, geralmente de pequena monta e com resolução espontânea, embora casos mais graves possam requerer drenagem torácica.
O pneumoperitônio, caracterizado pelo acúmulo de ar na cavidade abdominal, pode ocorrer durante a criação do túnel e extensão gástrica, sendo geralmente bem tolerado e com resolução espontânea.
Sangramento durante o procedimento pode ocorrer, especialmente durante a dissecção submucosa, sendo na maioria das vezes controlado endoscopicamente com eletrocoagulação. A perfuração mucosa inadvertida durante a criação do túnel representa complicação técnica que pode requerer conversão para cirurgia aberta em casos graves.
Infecção local ou mediastinite são complicações raras, mas potencialmente graves, que podem requerer tratamento antibiótico prolongado ou drenagem cirúrgica.
O refluxo gastroesofágico pós-operatório é uma consequência esperada em muitos pacientes devido à divisão do esfíncter, podendo requerer tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons. Estenose da incisão mucosa é uma complicação tardia rara que pode requerer dilatação endoscópica. Dor torácica transitória é comum no pós-operatório imediato, geralmente relacionada ao pneumotórax ou irritação pleural, com resolução em poucos dias.
Vantagens em Relação à Cirurgia Videolaparoscópica
A POEM oferece vantagens significativas em comparação com a fundoplicatura laparoscópica de Heller, que é o padrão cirúrgico tradicional para tratamento da acalasia. A principal vantagem é a ausência de incisões abdominais, eliminando completamente a dor pós-operatória relacionada aos portais laparoscópicos e reduzindo drasticamente o risco de complicações da parede abdominal como hérnias incisionais.
A recuperação é notavelmente mais rápida, com a maioria dos pacientes retornando à dieta normal em 24-48 horas, comparado aos 5-7 dias típicos da cirurgia laparoscópica. O tempo de internação hospitalar é significativamente menor, frequentemente permitindo alta no dia seguinte ao procedimento, enquanto a cirurgia laparoscópica geralmente requer 2-3 dias de internação.
A POEM permite miotomia mais extensa e controlada, especialmente na porção gástrica, resultando em melhor alívio dos sintomas a longo prazo. Pacientes com cirurgias abdominais prévias, que apresentariam maior complexidade e risco para abordagem laparoscópica devido a aderências, podem ser tratados pela POEM sem dificuldades adicionais.
A técnica endoscópica preserva completamente a anatomia abdominal, mantendo a possibilidade de procedimentos abdominais futuros sem complicações relacionadas a aderências cirúrgicas. O resultado funcional da POEM é superior, com estudos demonstrando melhor controle da disfagia e menor necessidade de reintervenções comparado à cirurgia laparoscópica.
A visualização endoscópica direta permite miotomia mais precisa e completa, especialmente em casos de anatomia complexa ou megaesôfago avançado. Para pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades, a POEM representa opção mais segura devido à menor agressão cirúrgica e menor tempo anestésico.
Para avaliação de acalasia e discussão sobre POEM: (82) 99977-0413
A POEM representa uma revolução no tratamento da acalasia, oferecendo resultados superiores com menor invasividade. A avaliação especializada é fundamental para determinar se você é candidato a este procedimento inovador que pode transformar sua qualidade de vida.
